מיקוזיס פונגואידס:
תסמינים, אבחון ושלבי המחלה
מאת: ד"ר איריס אמיתי-לייש,המרפאה ללימפומה של העור, מערך העור, בית חולים בילינסון
מהי לימפומה של העור?
לימפוציטים הינם תאים השייכים למערכת החיסון והם מאכלסים באופן תקין את קשריות הלימפה ואברים נוספים כמו טחול, מעיים ואת העור. המונח לימפומות מתייחס לנגעים ממאירים שמקורם בלימפוציטים. לימפומות של העור מערבות באופן ספציפי את העור.
הלימפומות הראשוניות של העור, הן לימפומות המתאפיינות בנגעים עוריים ללא מעורבות איברים אחרים פנימיים בעת האבחון. הן נדירות יחסית ושכיחותן השנתית המשוערת עומדת על כ- 7 מתוך מיליון בני אדם במדינות המערב.
לימפומת של העור מסוג T (לימפומה שמקורה בלימפוציטים מסוג T) - cutaneous T cell lymphoma (CTCL)
זו היא קבוצת הלימפומות שאינן הודג'קין הנפוצות יותר בעור מכלל הלימפומות העוריות.
שני הסוגים הנפוצים ביותר של CTCL
• מיקוזיס פונגואידס – לימפומה עורית ראשונית
• הפרעות לימפופרוליפרטיביות עוריות ראשוניות מסוג CD30+
צורות אחרות של CTCL הינן נדירות הרבה יותר וכוללות לדוגמה:
• לימפומה תת-עורית דמוית פניקוליטיס
• לימפומת עור ראשונית של תאי T מסוג גמא/דלתא
• תהליך לימפופרוליפרטיבי עורי ראשוני חיובי ל- CD4 של תאי T קטנים/בינוניים
מיקוזיס פונגואידס – mycosis fungoides (MF)
מיקוזיס פונגואידס היא הלימפומה העורית מסוג T השכיחה ביותר.
תסמיני המחלה
המחלה הקלאסית מתבטאת בעור לרוב בכתמים אליפטיים בגוון אדמדם-ורוד או גוון חיוור, עם קשקש עדין, לעיתים יוצרים צורות "טבעתיות" או "קשתיות", יתכן עור דק ולעיתים מלווים גרד. במרבית המקרים הנגעים ממוקמים באזורים שאינם חשופים לשמש, בעיקר באזור "בגד הים", המותניים וחלקים פנימיים של הגפיים, העכוזים, אך תתכן מעורבות כל אזור אחר בעור.
הכתמים יכולים להתנהג באופן שונה – להיעלם, לשמור על צורתם וגודלם לאורך זמן או לגדול בהדרגה.
כאשר מדובר בנגעים שטוחים לחלוטין, הם מוגדרים כ'כתמים' (patch). הנגעים יכולים אף להיות מעט בולטים מעל שטח פני העור, ואז הם מוגדרים כרבדים 'פלאקים' (plaques).
לעיתים המחלה מתבטאת בגושים- מעיין גבשושית על פני העור, הנקראים 'גידולים' (tumors).
במקרים נדירים מאד עלול להתפתח אודם נרחב המכונה 'אריתרודרמה', במצב זה מעל 85% משטח העור מעורב ופעמים רבות ילווה בגרד.
מרבית חולי מיקוזיס פונגואידס יסבלו מצורתה הקלאסית המוקדמת של המחלה, כפי שתואר, המתבטאת בכתמים וברבדים בלבד.
אבחון
אבחון המחלה מתבסס על שילוב הממצאים העוריים בבדיקת הרופא והממצאים המעבדתיים. פרט לבדיקה גופנית יש צורך בביופסיה מנגע בעור ולעיתים עשויות להידרש מספר ביופסיות מנגעים באזורים שונים של העור, ו/או ביופסיות חוזרות לאורך זמן כדי להגיע לאבחנה הנכונה ביותר, שכן מיקוזיס פונגואידס עלולה לחקות דלקות עור שפירות כמו דרמטיטיס אטופית או פסוריאזיס. את הביופסיות מבצעים מהאזורים החשודים ביותר, תחת הרדמה מקומית.
במידה ועל פי הממצאים העוריים בבדיקה ועל פי הביופסיה מבוצעת אבחנה של לימפומה עורית מסוג מיקוזיס פונגואידס, יש להשלים בדיקות דם ספציפיות והדמיות, (US של בלוטות לימפה וטחול או PET-CT), על מנת לבחון האם מעורבות המחלה היא בעור בלבד, כמו במרבית המקרים.
שלבי המחלה ומהלכה
השלב של הלימפומה מתאר את מידת המעורבות של המחלה את העור ובמקרים לא שכיחים, מידת המעורבות של איברים פנימיים. קביעת השלב מתבצעת לאחר ביצוע בדיקת הדם והדמיה והיא מאפשרת לצוות הרפואי להחליט איזה טיפול הוא המתאים ביותר. השיטה הרווחת להגדרת השלב של הלימפומה העורית היא כדלקמן:
שלב המחלה (stage) נקבע על סמך שיטת ה- TNBM המעריכה את מידת המעורבות ב- 4 מדורים:
• T עור
• N קשרי לימפה
• B מדור הדם
• M מעורבות קשרי לימפמה ו/או איברים פנימיים.
שכלול המעורבות מניב 4 שלבים עיקריים:
• שלב IA-IB מייצג את השלב עם מעורבות עורית ע"י כתמים ו/או רבדים ללא מעורבות חוץ עורית.
• שלב IIB הינו שלב הטומור (שלב הגידול) המתבטא בגושים גידוליים בגדלים שונים בעור בלבד, ללא מעורבות חוץ עורית.
• שלב III הינו שלב האריתרודרמה (מתבטא בעיקר באודם המכסה לפחות 85% משטח פני העור).
• שלב IV - שלב בו קיימת מעורבות של הדם, ו/או קשריות לימפה או אברים פנימיים.
בקרב מרבית המטופלים שאובחנו בשלב מוקדם, ישמר השלב המוקדם עם מעורבות עורית בלבד לאורך שנים רבות ללא התקדמות של המחלה. עם זאת, במיעוט החולים תחול התקדמות לשלב מתקדם תוך פרקי זמן משתנים, עם השתנות אופי ומהלך המחלה. כ- 10%-20% מחולי מיקוזיס פונגואידס מאובחנים כבר לראשונה בשלב מתקדם.
טיפולים
הגישה הטיפולית תלויה בשלב המחלה. בשלב מוקדם ככלל, הטיפולים מכוונים לעור. המשחות המרכזיות הניתנות במיקוזיס פונגואידס הינן משחות על בסיס סטרואידלי בהן משתמשים תקופה מוגבלת, לעיתים קרובות בשילוב עם טיפולים נוספים. קיים אף טיפול כימותרפי במריחה מקומית על העור, הניתן לאורך זמן. אפשרות טיפול נוספת הינה טיפול בפוטותרפיה, (אור אולטרה סגול). פוטותרפיה ניתנת במסגרת מרפאות העור בבתי החולים או בקהילה. טיפול נוסף, מכוון לעור בו נעשה שימוש שנים רבות במחלה הינו טיפול בקרינת אלקטרונים, הניתן באופן ממוקד לנגע/נגעים או לכלל הגוף, בהתאם לסוג המחלה.
חלק מארסנל הטיפול בלימפומות העוריות יכול לכלול טיפולים מערכתיים המשפיעים על הגוף כולו וניתנים כטיפולים בודדים או בשילוב עם טיפולים המכוונים לעור (למשל ביחד עם פוטותרפיה). טיפולים אילו כוללים תרופות השייכות לקבוצת הרטינואידים הניתנים ככדורים, טיפולים המשפיעים על מערכת החיסון כמו פוטופרזיס חוץ גופי - extracorporeal photopheresis, (ניתן לרוב כאשר יש מעורבות של המחלה בדם) ותכשיר מסוג אינטרפרון (ניתן בזריקות תת-עורית).
טיפולים נוספים, שנחקרו ומהווים חלק מהארסנל הטיפולי בשנים האחרונות, ניתנים במקרים ספציפיים ביותר של המחלה והם כוללים טיפולים מסוג מעכבי HDACI (histone deacetylase), טיפולי בעלי השפעה על פעילותם וביטויים של גנים שונים, הטיפולים שהם נוגדנים המכוונים כנגד אנטיגן ספציפי על פני תאים, (סמן ספציפי על שטח פני התא), כמו לדוגמה לאנטיגנים מסוג CD30 או CCR4, המבוטאים על חלק מלימפוציטים מסוג T ועל תאים אחרים. טיפולים נוספים, הניתנים במקרים נדירים בשלבי מחלה מתקדמים, הם טיפולים כימותרפיים.
לסיכום, מדובר בלימפומה שהיא לרוב בעלת מהלך כרוני ממושך ולה מגוון טיפולים כולל טיפולים מכווני עור וטיפולים סיסטמיים שונים. במידה ואת/ה סובל/ת מתסמינים בעור, שאינם חולפים, יש לפנות לבדיקת רופא עור לאבחון וטיפול בהתאם לממצאים.
הבהרה! אין להשתמש במידע זה לצורך אבחון עצמי, טיפול עצמי או כחלופה לטיפול רפואי. כל האמור במסמך זה אינו מחליף יעוץ רפואי – שאמור להינתן באופן פרטני עבור כל מקרה לגופו.
במידה ויתעורר חשש עקב מידע הכלול במדריך זה, עליך להתייעץ עם הרופא המטפל שלך. אם אתה חושד שיש לך לימפומה של העור, פנה לאנשי מקצוע בתחום הרפואה לקבלת יעוץ מתאים
C-ANPROM/IL/ADCE/0067
מאמרים נוספים:
לימפומה ע"ש הודג'קין, תסמינים, אבחון ודרכי טיפול במחלה (...
שיחה עם דר' דאלי נג'יב , מנהל המכון ההמטולוגי ובנק הדם במרכז הרפואי זיו, צפת.
